……./……./2
HATAY BAROSU BAŞKANLIĞINA
(Adli Yardım Temsilciliğine)
Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağını bulunmadığından,
Avukatlık Yasasının 176 – 181. Maddeleri gereğince hukuki sorunlarımın halli için avukat görevlendirilmesini;
saygılarımla arz ve talep ederim.
1-ADRES VE TELEFON :
2-ESAS NO :
3-MALİ DURUM BEYANI :
4-DAVANIN KONUSU :
İSİM - İMZA İSİM - İMZA